209. Внешний вид новорожденного сразу после родов. В момент рождения кожа новорожденного окрашена в ярко-красный цвет и покрыта толстым слоем жира (vernix caseosa). Этот первый вид пугает некото­рых матерей. Поражает и пупочный канатик – длинный, толстый, жела­тиновый. После освобождения от жирового слоя, кожа новорожденного оказывается мягкой и бархатистой. У некоторых новорожденных (особенно у переношенных) кожа имеет блестящий или сухой, сморщенный, шелушащийся вид, а на ладонях и подошвах кожа влажная, складчатая, как руки прачек. Первые крики ребенка взволнуют; все-таки крики в первые секунды являются первым признаком того, что новорожденный здоров; они порождают первое дыхание, легкие растягиваются и воздух проникает внутрь, доставляя необходимый для жизни кислород. В даль­нейшем врачи, наблюдающие за ребенком, часто спрашивают мать о моменте появления первого крика, так как это является важным крите­рием для обнаружения какого-либо страдания при рождении. Первый крик запаздывает у ребенка, который подвергался действию вредного фактора во время беременности или родов: мозговые геморрагии, травмы, тесное обвитие пуповины вокруг шеи, порочное положение плода в матке, анормальное продвижение и трудное изгнание, закупорка дыхательных путей амниотической жидкостью или секрециями генитальных путей матери, некоторые медикаменты (анестезики, наркотики), примененные во время родов, наложение щипцов, незрелость дыхательных центров, легочные аномалии, извлечение при помощи вакуума, переношенность, а также и некоторые заболевания матери (токсикоз, некоторые инфекции, диабет и т. д.). Тогда, когда первое дыхание не имеет место, из-за отсут­ствия кислорода наступают различные мозговые расстройства и часто тяжелые нарушения жизненных функций организма, если не принимают­ся своевременно необходимые меры.

Вид новорожденного ребенка поражает также благодаря величине головы, которая составляет четверть длины его тела (см. рис. 1 и пункт 12), в отличие от взрослого, у которого голова составляет лишь 1/8 длины тела.

а) Волосы ребенка обычно темного цвета, но иногда голова бывает совершенно лысой. Порой волосы бывают довольно длинными, блестя­щими, густыми, спутанными. Выражение лица может изменяться. Часто наблюдается, с самого начала, более или менее значительное сходство с родителями. Утверждение, что все новорожденные похожи друг на друга и что между ними нет никакой разницы, является ошибочным.

б) Глаза. Пробудившийся от глубокого сна, новорожденный лежит с закрытыми глазами и у него часто отмечается припухлость век; он избегает света и поэтому мать с трудом может определить цвет его глаз. Они имеют темно-серый цвет, даже у тех детей, у которых позже будут светло-голубые глаза.

в) Нос ребенка маленький, сплющенный, обсыпанный желтовато-белыми точками – железами, выделяющими жир и секреторный канал которых закрыт (milium).

г) Шея ребенка короткая, грудная клетка выпуклая, живот слегка втянут (в момент рождения, позже он растягивается).

д) Рукии голени короткие исогнутые, напоминая внутриутробное положение.

210. Приспособление организма ребенка после рождения. От того как протекали роды иот адаптационной способности функций организма зависит в значительной степени состояние здоровья в течение всей осталь­ной жизни. Роды подвергают плод чрезвычайному испытанию. До этого, амниотическая жидкость и материнские ткани защищали его от всяких механических травм и он мог развиваться при постоянной температуре. Подвоз необходимых для жизни веществ обеспечивался плацентой. Про­дукты метаболизма удалялись из организма плода, тем же путем, в орга­низм матери, и эвакуировались оттуда через экскреторные органы ма­тери (легкие, печень, почки). После рождения ребенок вступает в новую жизненную среду, которая возлагает на него сразу целый ряд нагрузок, приходящих на долю органов, которые не функционировали до его появ­ления на свет (легкие, кожа). У большинства новорожденных приспо­собление к новым нагрузкам происходит без всякого труда, что можно назвать одним из чудес природы. Несмотря на это, можно утверждать, что человеческий детеныш является самым беззащитным и беспомощным среди всех детенышей остальных млекопитающих; без специального ухода ему не удалось бы устоять самому перед тяжелыми условиями приспо­собления к внеутробной жизни.

Благодаря наследственному достоянию, переданному родителями, функции разных органов, находившихся в состоянии «спячки» и незре­лости в момент рождения, начинают развиваться под влиянием различ­ных факторов внешней среды, достигая своего полного расцвета иобес­печивая человеку самостоятельность и господствующее положение в природе.

Уход за новорожденными в родильной палате

211. Сейчас же после изгнания производится освобождение верхних дыхательных путей путем аспирации стерильным зондом слизи и амнитической жидкости изо рта, глотки и носа.

В следующие минуты быстро делается оценка состояния ребенка (по шкале АПГАР), затем перерезывается и накладывается лигатура на пупочный канатик, а также производится профилактика гонококко­вого конъюнктивита (офтальмии) (см. пункты 159, 214, 215).

212. Шкала АПГАР (в некоторых учебниках: «показатель» или«цифра») позволяет получать, быстро, исчерпывающие сведения о при­способлении жизненных функций к условиям внеутробной жизни.

Предлагались разные методы для оценки состояния здоровья ново­рожденного непосредственно после рождения. Наиболее распространен­ным методом, в данный момент, является определение по шкале АПГАР, по имени австралийской ученой Вирджинии Апгар, которая предложила эту схему.

Параметрами для наблюдения являются следующие: окраска кож­ных покровов; дыхательные движения (респираторная функция) ; биения сердца (циркуляторная функция) ; мышечный тонус; рефлекторность (ответная реакция на определенные раздражители) (табл. 3. 1).

(Табл. 3. 1) Шкала Апгар

У нормальных новорожденных оценка по шкале Апгар делается спустя 1 минуту, с отметками от 0 до 2 для каждого из упомянутых пара­метров. Полезно, чтобы мать знала какую «отметку» получил ребенок при рождении.

213. Освобождение (пермеабилизация) дыхательных путей делается сразу же после изгнания, путем отсасывания секреций из носоглотки, ротовой полости и ноздрей стерильным полиэтиленовым зондом.

214. Наложение лигатуры и перерезка пуповины. Пупочный ка­натик, схваченный между двумя зажимами, перерезывается после окон­чания аспирации носовых и рото-глоточных путей, затем туго перевязы­вается крепкой нейлоновой или шелковой нитью. После перевязки и смазывания пуповины йодом, накладывается стерильная повязка (см. пункт 289).

215. Профилактика гонококковой офтальмии (метод Вильгельма Креде) применяется для предотвращения возникновения конъюнктивита, вызываемого этим возбудителем. После удаления секреций с глазных век при помощи стерильных компрессов, смоченных в стерильной воде или в физиологическом растворе, в конъюнктивальный мешок каждого глаза вводятся капли 1% раствора азотнокислого серебра, затем глаза выти­раются стерильными компрессами.

216. Предупреждение потери тепла имеет большое значение для новорожденного. Установлено несомненное взаимоотношение между сни­жением ректальной температуры в течение одного часа и смертностью. Сохранение температуры тела осуществляется при помощи радиатора, помещенного около ребенка, а также и путем укутывания в заранее на­гретые пеленки.

217. В родильной палате ребенка также взвешивают и прикрепляют к запястью «браслет» для удостоверения личности (на котором записан тот же номер, что и у матери), затем производится быстрое клиническое обследование врачом-педиатром. Уход за ребенком и наблюдение за ним со стороны ассистентки (детской сестры) в отделении для новорожден­ных должно производиться по определенной схеме, чтобы не упустить ни одной подробности.

218. Ребенка переносят в палату для новорожденных сразу же после окончания всех этих процедур. Его помещают в предварительно нагретую кроватку (нагретые пеленки, бутылки с теплой водой). Если у ребенка еще выделяются секреции из верхних дыхательных путей, производится новая аспирация, укладывая головку в наклонном положении под углом примерно в 15°. Еще раз проверяются пол, личность и вес. После измере­ния температуры его заносят в специальный регистр отделения для ново­рожденных.

Физиологические явления во время периода новорожденности

219. Физиологическое или «первоначальное» снижение веса тела.

У новорожденного происходит между первым и пятым днем жизни сни­жение веса тела, которое равно в среднем 6% начального веса при предель­ных значениях от 3 до 10%. Пропорция потери веса тела зависит от сле­дующих факторов: а) момент когда начинается кормление грудью; б) начальный вес тела новорожденного (у детей с большим весом тела при рождении, снижение веса значительнее) ; в) появление молочной секреции у матери; г) уход за новорожденным ребенком в первые дни (количество введенных жидкостей, температура окружающей среды, соблюдение по­коя новорожденного) ; д) состояние здоровья ребенка (у больных детей потеря веса тела больше). Физиологическая потеря веса тела представляет собой естественное явление. Если вес тела не восстанавливается до трехнедельного возраста, это означает, что ребенок недостаточно пита­ется или болен.

220. Физиологическая желтуха. Между 2-м и 4-м днем после рожде­ния может появляться пожелтение кожи и слизистых оболочек (глаз), которое усиливается до 4-го – 5-го дня и исчезает в течение 1–3 недель. Желтушная окраска выступает сильнее на лице и грудной клетке. Когда желтая окраска более выражена, у новорожденного наблюдается сонли­вость и он сосет труднее. Желтушная окраска обусловливается повыше­нием билирубина в сыворотке крови; он высвобождается вследствие унич­тожения красных кровяных шариков (гемолиз) и перерабатывается чрез­вычайно медленно еще недостаточно созревшей печенью новорожденного. Физиологическая желтуха абсолютно нормальное явление, которое проя­вляется с различной интенсивностью у большинства (85%) новорожденных.

Когда желтуха появляется в первый день, отличается интенсив­ностью и быстро прогрессирует, мы имеем дело с патологическим состоя­нием, которое нуждается в срочном лечении. То же самое, если желтуха продолжается более 3-х недель, надо обращаться к врачу, так как речь может идти о патологическом состоянии.

221. Генитальный криз. Переход в организм плода некоторых мате­ринских гормонов объясняет ряд незначительных и временных измене­ний, наблюдаемых у новорожденного. Наиболее частым бывает гениталь­ный криз, выражающийся изменениями грудных желез и половых орга­нов.

а) Грудные железы. Спустя 3–4 дня после рождения, примерно у 40% новорожденных обоих полов, грудные железы твердеют, увеличи­ваются, достигая иногда 3–4 см в диаметре; при надавливании вытекает молочная жидкость, напоминающая молозиво. Это изменение не предста­вляет опасности, но если выдавливать грудную железу, она увеличивается еще больше, может произойти инфекция и железа становится местом гной­ного процесса. Уход за грудными сосками следует производить осторожно и в условиях стерильности. Если краснота становится яркой, а из сосков вытекает молочная жидкость, под рубашку грудного ребенка подкладывают небольшие тампоны стерильной ваты, которые закрепляются мар­левым бинтом подобно тому, который употребляется для перевязки пу­повины (не следует пользоваться лейкопластом, который раздражает кожу и благоприятствует распространению воспаления). Увеличение в объеме грудных желез достигает наибольшей степени к концу первой недели жизни и может тянуться от нескольких дней до нескольких недель или месяцев (рис. 62).

б) Влагалищные кровотечения и секреции. Тот же гормональный субстрат стоит и в основе небольших влагалищных кровотечений или поя­вления простых влагалищных секреций, состоящих из слизи, эритро­цитов и эпителиальных клеток («шелушащийся вульвовагинит»). В таких случаях достаточно производить ежедневный туалет вульварной области, используя стерильные компрессы (не ватные, от которых остаются вор­синки), смоченные в настое ромашки. Применение антибиотиков совершенно бесполезно.

в) У мальчиков может появляться увеличение яичек и даже начало сперма­тогенеза.

222. Физиологическое шелушение но­ворожденного. Уже во время внутриут­робной жизни и в течение первых недель после рождения происходит отделение поверхностных чешуек от поверхностных слоев эпидермы (роговой слой). Это шелу­шение может быть малозаметным, в виде мелких чешуек, напоминающих отруби, или же сильно выраженным, боль­шими полосами (лоскутами, ламелярное шелушение), в особенности на туловище, ладонях и подошвах. Эти изменения не требуют никакого специ­ального лечения; однако десквамированные (очищенные от чешуек) зоны могут являться воротами для проникновения различных возбудителей, поэтому следует соблюдать строгие меры гигиены. Если шелушение было значительным, на соответствующую зону следует прикладывать при­мочки из настоя ромашки или прокипяченного растительного масла; не следует применять мази с антибиотиками (селекционирующие резис­тентные к антибиотикам возбудители и предрасполагающие к микозам!) и не следует мыть эти зоны водой и мылом (раздражение).

223. Аллергическая эритема появляется у некоторых новорожденных в первые дни жизни; она представляется в виде различных высыпаний, красных пятен (макулы), мелких выпуклых элементов (папулы) или ма­леньких пузырьков (везикулы). Когда везикулы высыхают – образуются корочки. Иногда высыпания, локализированные на лице, принимают вид больших красных пластин, которые сочетаются с припуханием (отек) век или даже с конъюнктивальными секрециями. Общее состояние хоро­шее и не наблюдается никаких общих расстройств (лихорадка, отсут­ствие аппетита и пр.). Кожные высыпания не требуют никакого специаль­ного лечения, так как они исчезают спонтанно, за несколько часов или дней. В случае более интенсивных и более упорных высыпаний приме­няются нейтральные присыпки (тальк).

224. Лихорадка на почве жажды соответствует по времени макси­мальному снижению веса тела. Появляется главным образом в теплое время года. Перегревание благодаря ошибкам ухода (перегретая печь или калорифер, бутылки с теплой водой, электрогрелки) и недостаточ­ное количество жидкостей, поглощаемых новорожденным (молоко, чай) являются благоприятствующим фактором, часто играющим роль в воз­никновении лихорадки на почве жажды. Отмечаются повышения темпера­туры до 38°С, продолжающиеся 24–48 часов. Грудные дети по-разному реагируют на эту лихорадку: а) одни проявляют беспокойство, хриплый плач; б) у других отмечается сонливость и вялость; в) сухие губы; г) сухость во рту, ребенок часто высовывает язык в поисках груди или соски с чаем; д) редкие мочеиспускания (менее 5 раз в сутки) ; е) в тяже­лых случаях появляется бледность лица, синяки под глазами, впалые глаза, специфический запах выдыхаемого воздуха изо рта, напоминающий ацетон («гнилых яблок»). Если новорожденный не болен (инфекции, аку­шерские травмы), лихорадка объясняется потерей жидкостей, происшед­шей после рождения (меконий, моча, потение, дыхание) и ошибками ухода(перегревание палаты или инкубатора, недостаточный подвоз жидкостей). Питание «по желанию» и по необходимости, правильное введение жид­костей (5% раствор глюкозы или чай из растений – анисовый, тминный или ромашковый, подслащенный 5% глюкозой) предупреждает воз­никновение лихорадки на почве жажды и содействует ее исчезновению.

225. Стул (фекалии). Весьма часто ребенок имеет первый стул в мо­мент изгнания; следующие, спустя 1–2 дня. Испражнения первых дней носят название мекония. Они густой консистенции, прилипают к пелен­кам, а их окраска варьирует от черной (как деготь) до коричневатой или маслянисто-зеленой.

а) Заселение кишечника. После рождения, в течение нескольких часов кишечный тракт заполняется воздухом. Начиная с ротовой полости носа и по направлению к заднему проходу происходит «колонизация» микробами различных сегментов пищеварительного тракта. У ребенка вскармливаемого грудью, в кишечной флоре преобладает бацилла bifidus, а у искусственно вскармливаемых детей – кишечная палочка (coli). Сапрофитные возбудители имеют важное значение для пищеварения и для синтеза некоторых витаминов (витамин К).

б) Переходные испражнения. Между 3-м и 5-м днем жизни, после выведения мекония, появляются так называемые «переходные» испра­жнения, в результате переваривания первых порций пищи. Этот стул– обычно 5–6 раз в сутки – имеет зеленоватый оттенок, иногда с при­месью слизи. В случае вскармливания исключительно грудью, продолжается многократный стул, иногда с содержанием комочков, зеленого цвета, взрывного характера.

Большая ошибка считать патологическими такие испражнения. Если они не сопровождаются явлениями дегидратации, лихорадкой, изме­нениями общего состояния, а их запах остается кислым или кисловатым (незловонным) не следует предпринимать никакого лечения.

Автор: Э.Кэпрару, Г.Кэпрару